植松努の講演お申込み対象:学校 お申込みフォーム 「言い間違い」、「聞き間違い」によるトラブル防止のため、お申込み後のご連絡に関してはEメール又はFAXとさせていただきます。入力内容に変更が生じた場合は速やかに連絡をお願いします。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。学校名 *所在地 *担当者名 *連絡先電話番号 *お申込み者連絡先メールアドレス *半角で入力してください。その他連絡先メールアドレス半角で入力してください。連絡先FAX *緊急連絡先 * お申込み者連絡先メールアドレス その他の希望日時 備考(ご要望等) 講演の種類 *学校講演(学校の授業や行事として)のお申込みで間違いありません。依頼の趣旨第1希望日時 *第2希望日時その他の希望日時開催場所所在地と異なる場合は必ずご入力ください。参加人数 *詳細をご入力ください。 小学 年生 名 中学 年生 名 高校 年生 名 その他 名 合計 名講師料の予算額をご入力ください。 *※税込(講演ご依頼の方は必ず金額をご入力下さい。)備考(ご要望等)講演お申込み同意事項 *同意の上、申込みいたします。※必ず「講演お申込み同意事項」をよくお読みになり、同意の上、お申込みください。送信